دانلود پایان نامه
تقریبا 1%جمعیت مبتلا به کم اشتهایی روانی در طول عمر تشخیص داده می شوند ،اگر چه این دغدغه وجود دارد که این نسبت در حال افزایش است . اختلال عمدتا در زنان (تقریبا 90%)اتفاق می افتد . اختلال در دختران نوجوان ازخانواده های سفیدپوست طبقه متوسط وطبقه بالا بیشتر دیده می شود . بنابراین یک توجه فکری به لاغری نه تنها منجر به نسبتهای بالای شیوع می شود بلکه همچنین دیده می شود که اختلال در طول تمامی گروههای اخلاقی و طبقات اجتماعی بسیار فراگیر می شود .سن معمول شروع ،بین 14تا18 سالگی است .پیش شناخت بهتر مرتبط با شروع در اوایل نو جوانی است. نسبت های بهبود (ریکاوری )پایین هستند یا تنها تقریبا 10%کاملا ازاختلال ریکاوری شده است ،درحالیکه تقریبا 50%به ریکاوری و بهبودی نسبی میرسند .تقریبا نیمی از زنانی که مبتلا به بی اشتهایی عصبی هستند ، دچارپرخوری عصبی در مرحله بعدی می شوند. دوره بی اشتهایی عصبیتا حدی غیر قابل پیش بینی است بنابراین اختلال می تواندبا رویدادهای استرس زا تشدید شود . در حالیکه برخی ازافراد در یک دوره ازپای در می آیند،برخی یک دوره طولانی بسیار آشکار در نوسان افزایش و کاهش وزن و وافزایش مشکلات سلامتی را نشان می دهند که معمولا زیرتیپ خوردن / تخلیه کردن می باشد. اگر این تغییربا افزایش وزن همراه باشد پس تشخیص ممکن است ازبی اشتهایی عصبی به پرخوری عصبی تغییر یابد. گرسنگی مزمن و کاهش وزن بدون کنترل می تواند منجربه آبزدایی و عدم تعادل الکترولیتی شود که به بستری شدن نیاز دارد ،افرادی که نیازمند به بستری شدن هستنددر آنها نسبت مورنالیته بر اثر خودکشی ، گرسنگی ،عدم تعادل الکترولیتی و دیگر عوارض پزشکی بالاست بی اشتهایی عصبی با افسردگی،تحریک پذیری ،نگرانی و رویگردانی اجتماعی و بیخوابی همراه است .خصوصیات وسواس فکری – عملی متداول است ، زیرا آنوروکسی ها فکرشان فکرشان به شکل افراطی مشغول غذا است. نبود کنترل انگیزه در تیپ خوردن /تخلیه متداول است. که ممکن است در نابهنجاری ها و اختلالات کوموریید سوءاستفاده از مواد آشکار باشد .نگرانی 75%،افسردگی 73% ،اختلالات شخصیتی 74% جزوی از اختلالات کوموریید هستند .
2-4-5-مشخصه های بالینی پراشتهایی روانی :
مشخصه اصلی پراشتهایی روانی ،سیکل پراشتهایی است که شامل خوردن به همراه کاربرد روشهای جبرانی جهت پیشگیری از اضافه وزن می باشد .مقیاس های تشخیصی برای پراشتهایی روانی شامل بازگشت و عود خوردن با ولع و استفاده مکرر از راهبرد های جبرانی برای کاهش ورپزن می باشد .خوردن و رفتارهای جبرانی حداقل دوبار در هفته برای مدت سه ماه صورت می گیرد و خود ارزشی در آنها از طریق وزن و تناسب بدن ارزیابی می شود .
2-4-6-زیر تیپ های پر اشتهایی روانی :
دو زیر تیپ از پراشتهایی روانی بر اساس روشهای جبرانی به کار برده شده وجود دارند،نوع اول، تیپ تخلیه و استفراغ (ادرار زیاد ،اسهال ،تهوع،تنقیه خودانگیزشی) ونوع دوم، تیپ غیر تخلیه (روزه گرفتن ،ورزش زیاد ) را در بر میگیرد . بخاطر شرم مربو به خوردن زیاد وتخلیه آن افراد مبتلا به پراشتهایی روانی می توانند گاهی اوقات قابل تشخیص نباشند . خوردن زیاد معمولا در خلوت صورت می گیرد و تند تند غذا میخورند .پیشبینی مربوط به عود خوردن ممکن است شامل احساسات افسردگی ،محرکهای محیطی ،تحریک پذیری فشار روحی وگرسنگی باشد . اگر چه افراد مبتلا به پراشتهایی روانی در رفتارهای جبرانی برای حذف کالری ها ازبدنشان شرکت می کنند عمل تهوع مکرر در آنان همراه عوارض خاصی است از جمله از لحظ فیزیکی اسیدهای معده می توانند موجب تخریب مری در طول زمان و تحلیل مینایدندان ها شود. ومطالعات نشان داده که تهوع مداوممنجر به احساس گرسنگی بیشترشده و کمتر سیر میشوند . بنابر این این افراد اغلب در سیکل هایی که احساسات بسیار شدید گرسنگی ایجاد میکنند و در ریسک بالای تکرار عود های خوردن و تخلیه قرار دارند ،گرفتار می شوند .

2-4-7-شیوع و دوره و همایندی مرضی پراشتهایی روانی:
شیوع آن در طول عمر تقریبا 1تا3 درصد است ونسبت مردان به زنان 1به 10 می باشد. شروع آن دیرتر ازبی اشتهایی روانی است و معمولا پراشتهایی روانی در اواخر نوجوانی یا در اوایل بزرگسالی اتفاق می افتد . دوره اغلب طولانی است با نسبتهای بالای عود .بیشتر افراد مبتلا به پراشتهایی روانی کاهش وزن نوسانی دارندکه عمدتا بین میانگین رنج وزن برای قدشان می مانند . در طول دوره رشد بیشتر دختران نوجوان ،رژیم آزمایشی و رفتارهای کاهش وزن را تجربه می کنند یک نظر سنجی از دانشجویان نشان دادکه 50%به خوردن زیاد به طور دوره ایی می پردازند در حالی که تعدادی به استفاده ازرفتارهای جبرانی استفراغ 6%یا اسهال 8% را حداقل یکبار گزارش کرده اند.و نشان دادند که اختلالات خوردن در پاسخ به دو تغییر زندگی استرس زا ایجاد می شود که شامل شروع بلوغ وآغاز جوانی می باشد.آتی وبروکس (2004) .
2-4-8-شباهت و تفاوت بین دو نوع اختلالات خوردن :
شباهت ها وتفاوتهایی بین بی اشتهایی روانی و پراشتهایی روانی وجود دارد. اگرچه دو اختلال خوردن ،مشخصه های مشابهی دارند همچنین تفاوتهای مهمی بین بی اشتهایی روانی و پراشتهایی روانی وجود دارد.از جمله تفاوتها این است که آغاز بی اشتهایی زودتراز پراشتهایی اتفاق می افتد و مطالعات نشان داده که خصوصیات خانوادگی و شخصیتی به نظر میرسد در خانواده های مبتلا به بی اشتهایی روانی و پراشتهایی روانی بویژه هنگام مقایسه دو نوع منحصر به فرد و بسیار مقابله ایی ازاین اختلالات متفاوت باشند .در حالیکه افراد مبتلا به بی اشتهایی روانی بسیار سخت گیر ،وسواسی بوده و نسبت به لاغری خود بسیار وسواس به خرج می دهند.افراد تیپ خوردن زیاد / استفراغ پراشتهایی روانی بیشتر اجتماعی هستند . در حالیکه بی اشتهایی روانی به احتمال زیاد ازلحاظ جنسی نارس هستند ،پراشتهایی روانی مشکلات زیادی در کنترل پیام عصبی ( انگیزه ) دارند و می توانند از لحاظ جنسی بیشتر فعال باشند . مطالعات خصوصیات خانوادگی تفاوتهایی را در این دو گروه اختلال خوردن با پاتولوژی آشکار در خانواده های مبتلا به پر اشتهایی روانی نشان داده اند تقریبا نیمی از بی اشتهایی روانی محدود کننده خواهند بود درحالی که نیمی دیگر خصوصیات تیپ خوردن زیاد /تخلیه را نشان می دهند .شخصیتها بین این دوتیپ متفاوت است ،باتیپ خوردن زیاد / تخلیه که بیشتر خصوصیات پراشتهایی روانی را دارند .زیر تیپ محدود کننده بسیار کم رو ،نگران ، وسواس ، سازگار و خود کنترلی بالایی دارند . در مقایسه افرادی با تیپ جوردن زیاد / تخلیه خوش برخورد و برونگرا هستند .
2-4-9-سبب شناسی وعوامل علیتی در اختلال خوردن :
سبب شناسی اختلالات تغذیه ایی یک هم کنشی پیچیده بین فاکتورهای محیطی ،بیولوژیکی ، روانشناختی وخانوادگی می باشد .
الف)وراثت : خویشاوندان تنی افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی یا پراشتهایی عصبی خودشان به میزان بالای دچار این اختلالات هستند . نتایج تحقیقات نشان داد خطر بی اشتهایی عصبی در خویشاوندان افراد مبتلا به این اختلال 11/4 برابر بیشتر از خویشاوندان افراد گواه سالم بود .درمورد خویشاوندان افراد مبتلا پراشتهایی عصبی ،خطراین اختلال 3/7برابر بیشتر از خطر آن برای خویشاوندان افراد گواه سالم است .بااین حال ،اختلالهای خوردن بر خلاف اختلالات خلقی و اسکیزوفرنی در اصل و نسب یا اجداد افراد مبتلا به آن رشه دار نیستند .باید توجه داشت که در تحقیقات خانوادگی نمی توان دخالتهای متفاوت تاثیرات ژنتیکی و محیطی را از هم جدا نمود ،اینگونه مسائل با تحقیقات دوقلوها و فرزند خواندگی بهتر قابل حل هستند . تعداد کمی تحقیقات در مورد دوقلو ها وجود دادر که حاکی از آن است که بی اشتهایی عصبی و پراشتهایی عصبی اختلال های توارث پذیری هستند .بعضی شواهد نشان می دهند ،ژنهایی وجود دارند که ممکن است با بی اشتهایی عصبی یا پراشتهایی عصبی ارتباط داشته باشند .
ب)عوامل اجتماعی – فرهنگی و تاثیرات خانوادگی: باگسترش نقش رسانه های گروهی ،امروزه تلویزیون و مجله های مد نقش بسزائی در تشویق افراد برای لاغری دارند . دختران جوان و نوجوان به طور فزاینده ایی با تصاویر مدلهای که به طور نامعقولی لاغر هستند در ارتباط هستند .علاوه بر این ،فشارهای اجتماعی برای لاغری در طبقه های اجتماعی و اقتصادی بالاتر که اکثر دختران و زنان مبتلا به بی اشتهایی عصبی ازاین طبقه قرار دارند.بیش از یک سوم بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی اظهار داشته اند که کزکاری خانواده عاملی بوده که در ایجاد اختلال خوردن آنها مشارکت داشته است . با این حال ،نیمرخ خانواده نمونه وجود ندارد بلکه انواع رفتارهایی که مورد توجه قرار گرفته اند عبارتند از انعطاف ناپذیری ،محافظت بیش ازحد والدین ،کنترل افراطی واختلاف زناشویی بین والدین .بعلاوه بسیاری از والدین بیماران مبتلا به اختلال های خوردن در رابطه با مطلوب بودن لاغری ،رژیم گرفتن و ظاهر جسمانی خوب ،دل مشغولی دیرینه داشته و مانند فرزندان خود گرایشهای کمال گرایانه دارند. به نظر میرسد که عوامل خانوادگی در پراشتهایی عصبی نیز نقش داشته باشند .فیربورن )2006) دریافتند که زنان مبتلا به پراشتهایی عصبی از نظر عوامل مخاطره آمیزمانند انتظارات بالای والدین ،رژیم گرفتن سایر اجزایخانواده و میزان اظهارات عیب جویانه اعضایخانواده درمورد شکل ،وزن یا خوردن ،از لحاظ آماری با گروه گواه نابهنجار و گروه گواه بهنجار تفاوت نشان دادند . در نمونه بزرگی از دانشجویان زن ،قویترین پیش بینی کننده نشانه های پرخوری عصبی این بود که اعضای خانواده تا چه حد درباره ظاهر زن اظهارات اهانت آمیز و انتتقادی کرده و بر نیازاو به رژیم گرفتن تاکید میکردند .
ج)عاطفه منفی : عاطفه منفی (احساس بد )عامل خطر علیتی برای نارضایتی ازبدن است . وقتی فرد احساس بدی دارد ممکن است روی نقاط ضعف و کاستی هایش تمرکز کرده و نقایص خود را بزرگ جلوه دهد ،به نظر می رسد که این بخصوص در مورد افرادی که به اختلال های خوردن مبتلا هستند مصداق داشته باشد . افراد مبتلا به اختلال خوردن مانند افراد افسرده شیوه شیوه تفکر تحریف شده دارند واطلاعاتی را که ازمحیط دریافت می کنند به صورت تحریف شده پردازش می کنند به صورت تحریف شده پردازش می کنند وهمین باعث می شود احساس بدتری داشته باشند . تحقیقات طولی که با افراد جوان انجام شده تاکید کرده اند که افسردگی وعاطفه منفیپیش بینی کننده خطر زیادی برای اختلال های خوردن بعدی هستند . باچروجیمز ،ترجمه :سید محمدی (1388)
2-4-10-درمان و مداخله های درمانی :
تماس نزدیک با پزشک ومراقبت اولیه در مورد اختلالات خوردن در نتیجه جدی بودن پیامد ها وعوارض فیزیکی که میتواند ایجاد کند ، اهمیت دارد . در مورد بی اشتهایی عصبی سه هدف در درمان به طور دقیق ذکر شده اند : افزایش وزن ،تجزیه افکار نهانی ،رفتارها ،روابط بین فردی وحفظ افزایش وزن . داروهای ضد افسردگی در برخی افراد مبتلا به اختلالات خوردن مفید واقع شده اند ،اینکه آیا این داروها کژکاری های زیستی اساسی را که علت اختلالات خوردن است برطرف می کنند یاصرفا شرکت کردن فرد در روان درمانی و تغییر دادن عادتهای خوردن او را تسهیل می کند معلوم نیست .روزنهان ،ترجمه :سیدمحمدی (1390).به نظر میرسد که داروهای ضد افسردگی فراوانی پرخوری ها را کاهش می دهند وخلق بیمار و اشتغال ذهنی آنان را به شکل و وزن بدن بهبود می بخشد . شواهد محکمی وجود ندارد که نشان دهد داروهابتوانند در درمان بیماراران مبتلا به بی اشتهایی عصبی مفید واقع شود . با این حال دارو های ضد افسردگی و ضد روان پریشی گاهی مورد استفاده قرار می گیرند .باچروجیمز ،ترجمه :سید محمدی (1388) اغلب متخصصان بالینی موافق اند که روان درمانی جهت مبتلایان به اختلالات خوردن حتی برای افرادی که دارو های ضد افسردگی استفاده می کنند ضروری است . فیرببورن (2003) تحریف شناختی در فرایند تفکر افراد با اختلالات خوردن موجود می باشد .گرایش به سمت خود ارزیابی منفی واشتغال فکری وسواسی در مورد غذا ،مشخصه اصلی این این الگوی تفکر ناسازگار است .از لحاظ رفتاری ،سیکل بی اشتهایی وپراشتهایی به طور منفی تغییر ناپذیر وتقویتی می باشد.کارایی درمان شناختی درمانهای شناختی برای اختلال های خوردن بویژه درمان پرخوری عصبی را بررسی کرده ومعلوم شده که درمانهای شناختی در شش بررسی انجام شده نتایج بهتری داشته و ازداروهای ضد افسردگی بسیار موثرتر بوده است. میانگین کاهش پرخوری 75%بود و به طور کلی 57%بیماران در پایان دوره درمانی اصلا پرخوری نمی کردند و آثار درمان همچنان پابرجا بود .پروچاسکا،جیمز و جان،ترجمه: سید محمدی(1381).درمانهای شناختی – رفتاری به بیماران می آموزند محرکهای محیطی پرخوری را شناسایی کنند ، غذاهای نگران کننده را وارد رژیم خود کنند اما مقدار خوردن آنها را کنترل کنند و شناخت های تحریف شده خود را راجع به غذا ،وزن و هیکل را شناسایی کنند و آنها را تغییر دهند .روزنهان و سلیگمن ،ترجمه :سید محمدی (1379 ).به وسیله درمان شناختی – رفتاری در رفتارهایی مانند پرخوری ومحدودیت رژیم غذایی تغییر زیادی صورت می گیرد،اما حتی بعد از درمان نگرانیدر باره وزن وشکل بدن باقی می ماند .از آنجا که بی اشتهایی عصبی چند ویژگی مشترک با پراشتهایی عصبی دارد ، درمان شناختی – رفتاری برای بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی نیز مورد استفاده قرار می گیرد چند برنامه شناختی رفتاری برای کمک به بیماران مبتلا به بی اشتهایی روانی ارائه شده.یک برنامه که درمان شناختی وخانواده درمانیرا تلفیق می کند به 64%موفقیت در انتهای برنامه درمانی شانزده ماهه دست یافته است .پیگیرینشان داد که 82%بعداز یکسال نتایج را حفظ کرده اند . مولفه هایبرنامه شناخت محوریبا افزایش آگاهی خوردن ، توسعه وزن مناسب ،ارتباطمزایای تحقق هدف ،کنترل رفتارهای خوردن توسطیک بزرگتر ،افزایش آگاهی ازالگو هایتفکر ناسازگار ،ارائه تکنیک استراحت و تمرکزبر روی پیشگیریازعود مجدد را ارائه می دهد . بعلاوه در جلسات درمانی شخص به محرکهای روانشناختی می پردازد ودرمان به سمت هر گونه مشکل کوموریید جهتگیری میشود اما نتایج بدستآمده ازاین درمانها بر محدودیت فعلی درمان شناختی – رفتاری برای این گروه ازبیماران تاکید دارند. برنامه های رفتاری – شناختی می تواندبر مبنای گروهی یا فردی ایجاد شده که ازآنجمله خانواده درمانی است . در مورد بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی ،اکنون خانواده درمانی درمان ارجح محسوب میشود . در خانواده درمانی، درمانگر با والدین کار می کند تا به آنها کمک کند که به فرزند مبتلا به بی اشتهایی عصبی خود کمک کنند تا دوباره خوردن را آغاز کند، و به سایر مشکلات ومسائل خانواده پرداخته میشود. خانواده درمانی بخصوص برای بیمارانی که قبل از 18 سالگی به بی اشتهایی عصبی مبتلا می شوند وکمتر ازسه سال از بیماریشان می گذرد خیلی مناسب است ( باچروجیمز ،ترجمه :سید محمدی 1388).
2-4-11-دیگر اختلالات خوردن :
اختلال خوردن زیاد : پیوست DSM_IV_TR حاوی مقولات زیادی از اختلال برای مشمولین احتمالی می باشد. بنابراین علائم ناکافی مانع ازمشمول شدن آنها میشود. یکی از این مقولات اختلال خوردن زیاد را در بر می گیرد که شامل توان کمتر کنترل عودهای خوردن افراطی است و بر خلاف بی اشتهایی و پر اشتهایی روانی با استراتژی های جبرانی ادامه نمی یابد بنابراین مانند سایر اختلالات خوردن با افراط، احساس گناه، تنفر، خجالت و افسردگی همراه است. همانگونه که قابل پیش بینی است ،عودهای مکرر در غیاب رفتارهای تخلیه سازی ممکن است منجر به مشکلات نوسانات وزنی شود که چاقی و اضافه وزن را به همراه دارد، و اغلب آغاز آن در اواخر نوجوانی ویا اوایل بزرگسالی است و این اختلال اغلب با افسردگی همراه است.
اختلالات خوردن در نوزادان یا کودکان کم سن : یکی از تقسیم بندی های DSM_IV_TR وجود اختلال در نوزادان یا کودکان کم سن است که با شروع اختلال در ابتدای کودکی یا نوزادی تشخیص داده می شود ومشخصه اصلی آن عدم خوردن کافی است که موجب نبود وزن مناسب و کاهش وزن زیاد می شود و شروع قبل ازشش سالگی اتفاق می افتد . مشخصه های مرتبط شامل تحریک پذیری ، رویگردانی و تاخیر رشدی می شود .رابطه کودک – والد ناقص ممکن است شرایط را تشدید کند در حالی که سوء استفاده و غفلت ممکن است فاکتور های اصلی باشند . عدم رشد بین 1% تا 5% در کل پذیرش نوزادان بیمارستان ها دیده می شود . تحقیقات نشان داده اند که کودکانی با اختلال تغذیه اغلب مشکل وابستگی زیاد نسبت به همتای سالم شان دارند .
اختلال نشخوار کردن : ویژگی مشخص این اختلال وازنی مکرر و جویدن مجدد غذاست . این اختلال در نوزادان و افراد عقب مانده ذهنی متداول است . بخاطر اینکه غذا دوباره برگشته و بلعیده نمی شود ،کاهش وزن،عدم رشد وحتی مرگ را به همراه دارد . 25% نوزادان دارای این اختلال ازبین می روند . فاکتورهای پیش بینی کننده مرتبط با نابهنجاری ها و اختلال شامل شرایط استرس زا ،نبود انگیزه یا کم توجهی و رابطه کودک – والدتحمیلی می باشد .در بزرگترها عقب ماندگی ذهنی فاکتور اصلی می باشد . شروع معمولا بین 3 تا 12 ماهگی است در مواردی که با عقب ماندگی ذهنی همراه است شروع ممکن است دیرتر باشد.
هرزه خواری : نوزادان ابتدا دنیای خود را با به دهن گرفتن اشیاء شناسایی می کنند ومی توانند مواد غیر خوراکی را ببلعند بویژه اگر بخوبی نظارت نشوند. مشخصه اصلی این اختلال خوردن مواد غیر خوراکی به طور منظم و مداوم در طول دوره حداقل یکماه می باشد . مواد خورده شده از لحاظ رشدی با نوزادان و کودکان کم سن و سال ترکه گچ ، مو یا نخ میخورند متفاوت است . کودکان بزرگتر ممکن است شن ، حشرات ،برگ یا سنگریزه بخورند ویا حتی نوجوانان ممکن است خاک استفاده کنند. بخاطر اینکه برخی فرهنگ ها ، خوردن مواد غیر خوراکی را از قبیل خاک مجازمی دانند برای تشخیص اختلال باید عملکرد فرهنگی را نفی کرد . این اختلال اغلب با عقب ماندگی ذهنی یا یکی ازاختلالات رشدی گسترده همراه است . نسبت شیوع آن در بزرگسالان به واسطه سلامت روانی می تواند تا 15% باشد .